General- und Vorsorgevollmacht mit Patientenverfügung Vorsorgevollmacht Updates Damit wir Ihr Anliegen schnell und rechtssicher umsetzen können, benötigen wir Ihre Unterstützung durch detaillierte Angaben. Je nach Anzahl der Beteiligten dauert es ca. 5–15 Minuten, die notwendigen Informationen in das Formular einzutragen. Zum Abschluss wird ein PDF erstellt und an die unter Kontaktperson angegebene E-Mail-Adresse verschickt (Wichtig ist die korrekte E-Mail-Adresse unter Kontaktperson). Ein weiteres PDF geht an das Notariat zur Verarbeitung im Notarsystem. Details zu unserer Datenverarbeitung finden Sie in unserer Datenschutzerklärung. Für weitere Fragen stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung E-Mail: post@notare-klaus-dengler.de oder Tel. +49 (0) 3621 229 120. Kontaktperson Anrede– Auswahl –FrauHerrkeine AngabeTitelVorname(n)NachnameTelefon / HandyE-MailDie Felder Nachname, Telefon, E-Mail und die Kommunikation sind Pflichtfelder, damit wir mit Ihnen in Kontakt bleiben können!Wie sollen wir mit Ihnen bevorzugt Dokumente austauschen? E-Mail Telefon Post Vollmachtgeber 1 Anrede– Auswahl –FrauHerrkeine AngabeTitelVorname(n)NachnameGeburtsdatumGeburtsnameStraßeHausnummerZusatzPLZOrtE-MailTelefon / HandyFamilienstand– Auswahl –ledigverheiratetgeschiedengetrennt lebendverwitwetverpartnertPartnerschaft aufgelöstLebenspartner getrennt lebendLebenspartner verstorbenGüterstand– Auswahl –gesetzlichGütergemeinschaftGütertrennungnicht bekannt Zusätzliche Angaben Besondere Bedürfnisse bei der BeurkundungBedürfnisse Ich bin am eigenständigen Lesen des Vertragstextes gehindert (z. B. durch schwere Sehbehinderung/Blindheit) Ich bin schreibunfähig (kann nicht handschriftlich unterschreiben) Ich bin am Hören oder Verstehen des gesprochenen Wortes gehindert (z. B. Gehörlosigkeit/schwere Hörschädigung) Ich kann mich nicht oder nur schwer lautsprachlich äußern (Sprachbehinderung) Ich benötige Unterstützung bei der deutschen Sprache (Dolmetscher/-in erforderlich)Welche Fremdsprache(n)Zusätzliche Anmerkungen zum Vollmachtgeber Vollmachtgeber 2 Vollmachtgeber 2 2. Vollmachtgeber kein weiterer VollmachtgeberAnrede– Auswahl –FrauHerrkeine AngabeTitelVorname(n)NachnameGeburtsdatumGeburtsnameStraßeHausnummerZusatzPLZOrtE-MailTelefon / HandyFamilienstand– Auswahl –ledigverheiratetgeschiedengetrennt lebendverwitwetverpartnertPartnerschaft aufgelöstLebenspartner getrennt lebendLebenspartner verstorbenGüterstand– Auswahl –gesetzlichGütergemeinschaftGütertrennungnicht bekannt Zusätzliche Angaben Besondere Bedürfnisse bei der BeurkundungBedürfnisse Ich bin am eigenständigen Lesen des Vertragstextes gehindert (z. B. durch schwere Sehbehinderung/Blindheit) Ich bin schreibunfähig (kann nicht handschriftlich unterschreiben) Ich bin am Hören oder Verstehen des gesprochenen Wortes gehindert (z. B. Gehörlosigkeit/schwere Hörschädigung) Ich kann mich nicht oder nur schwer lautsprachlich äußern (Sprachbehinderung) Ich benötige Unterstützung bei der deutschen Sprache (Dolmetscher/-in erforderlich)Welche Fremdsprache(n)Zusätzliche Anmerkungen zum Vollmachtgeber Vollmachtnehmer 1 Anrede– Auswahl –FrauHerrkeine AngabeTitelVorname(n)NachnameGeburtsdatumGeburtsortGeburtsnameStraßeHausnummerZusatzPLZOrtE-MailTelefon / HandyIst Vollmachtnehmer 1 mit Vollmachtgeber 1 verwandt? Ja NeinVerwandtschaftsverhältnis BeschreibungIst Vollmachtnehmer 1 mit Vollmachtgeber 2 verwandt? Ja NeinVerwandtschaftsverhältnis Beschreibung Zusätzliche Angaben Besondere Bedürfnisse bei der BeurkundungBedürfnisse Ich bin am eigenständigen Lesen des Vertragstextes gehindert (z. B. durch schwere Sehbehinderung/Blindheit) Ich bin schreibunfähig (kann nicht handschriftlich unterschreiben) Ich bin am Hören oder Verstehen des gesprochenen Wortes gehindert (z. B. Gehörlosigkeit/schwere Hörschädigung) Ich kann mich nicht oder nur schwer lautsprachlich äußern (Sprachbehinderung) Ich benötige Unterstützung bei der deutschen Sprache (Dolmetscher/-in erforderlich)Welche Fremdsprache(n)Zusätzliche Anmerkungen zum Vollmachtnehmer Vollmachtnehmer 2 Vollmachtnehmer 2 2. Vollmachtnehmer kein weiterer VollmachtnehmerAnrede– Auswahl –FrauHerrkeine AngabeTitelVorname(n)NachnameGeburtsdatumGeburtsortGeburtsnameStraßeHausnummerZusatzPLZOrtE-MailTelefon / HandyIst Vollmachtnehmer 2 mit Vollmachtgeber 1 verwandt? Ja NeinVerwandtschaftsverhältnis BeschreibungIst Vollmachtnehmer 2 mit Vollmachtgeber 2 verwandt? Ja NeinVerwandtschaftsverhältnis Beschreibung Zusätzliche Angaben Besondere Bedürfnisse bei der BeurkundungBedürfnisse Ich bin am eigenständigen Lesen des Vertragstextes gehindert (z. B. durch schwere Sehbehinderung/Blindheit) Ich bin schreibunfähig (kann nicht handschriftlich unterschreiben) Ich bin am Hören oder Verstehen des gesprochenen Wortes gehindert (z. B. Gehörlosigkeit/schwere Hörschädigung) Ich kann mich nicht oder nur schwer lautsprachlich äußern (Sprachbehinderung) Ich benötige Unterstützung bei der deutschen Sprache (Dolmetscher/-in erforderlich)Welche Fremdsprache(n)Zusätzliche Anmerkungen zum Vollmachtnehmer Vollmachtnehmer 3 Vollmachtnehmer 3 3. Vollmachtnehmer kein weiterer VollmachtnehmerAnrede– Auswahl –FrauHerrkeine AngabeTitelVorname(n)NachnameGeburtsdatumGeburtsortGeburtsnameStraßeHausnummerZusatzPLZOrtE-MailTelefon / HandyIst Vollmachtnehmer 3 mit Vollmachtgeber 1 verwandt? Ja NeinVerwandtschaftsverhältnis BeschreibungIst Vollmachtnehmer 3 mit Vollmachtgeber 2 verwandt? Ja NeinVerwandtschaftsverhältnis Beschreibung Zusätzliche Angaben Besondere Bedürfnisse bei der BeurkundungBedürfnisse Ich bin am eigenständigen Lesen des Vertragstextes gehindert (z. B. durch schwere Sehbehinderung/Blindheit) Ich bin schreibunfähig (kann nicht handschriftlich unterschreiben) Ich bin am Hören oder Verstehen des gesprochenen Wortes gehindert (z. B. Gehörlosigkeit/schwere Hörschädigung) Ich kann mich nicht oder nur schwer lautsprachlich äußern (Sprachbehinderung) Ich benötige Unterstützung bei der deutschen Sprache (Dolmetscher/-in erforderlich)Welche Fremdsprache(n)Zusätzliche Anmerkungen zum Vollmachtnehmer Vollmachtnehmer 4 Vollmachtnehmer 4 4. Vollmachtnehmer kein weiterer VollmachtnehmerAnrede– Auswahl –FrauHerrkeine AngabeTitelVorname(n)NachnameGeburtsdatumGeburtsortGeburtsnameStraßeHausnummerZusatzPLZOrtE-MailTelefon / HandyIst Vollmachtnehmer 4 mit Vollmachtgeber 1 verwandt? Ja NeinVerwandtschaftsverhältnis BeschreibungIst Vollmachtnehmer 4 mit Vollmachtgeber 2 verwandt? Ja NeinVerwandtschaftsverhältnis Beschreibung Zusätzliche Angaben Besondere Bedürfnisse bei der BeurkundungBedürfnisse Ich bin am eigenständigen Lesen des Vertragstextes gehindert (z. B. durch schwere Sehbehinderung/Blindheit) Ich bin schreibunfähig (kann nicht handschriftlich unterschreiben) Ich bin am Hören oder Verstehen des gesprochenen Wortes gehindert (z. B. Gehörlosigkeit/schwere Hörschädigung) Ich kann mich nicht oder nur schwer lautsprachlich äußern (Sprachbehinderung) Ich benötige Unterstützung bei der deutschen Sprache (Dolmetscher/-in erforderlich)Welche Fremdsprache(n)Zusätzliche Anmerkungen zum Vollmachtnehmer Angaben zur Vollmacht Bei den hier getroffenen Regelungen handelt es sich lediglich um Anweisungen an die Bevollmächtigten, die nur im Innenverhältnis getroffen werden; d. h. gegenüber Dritten ist die Vollmacht im Außenverhältnis unbeschränkt.Sollen die Bevollmächtigten jeweils einzeln bevollmächtigt sein? Ja NeinIst eine Reihenfolge bei der Bevollmächtigung gewünscht? (z.B. sollen die bevollmächtigten Kinder etc. erst von der Vollmacht Gebrauch machen dürfen, wenn ein Elternteil an der Vertretung gehindert ist) Ja NeinAndere RegelungswünscheIst der Vollmachtgeber an Unternehmen beteiligt? Ja NeinUnternehmen Name / BeteiligungVerfügt der Vollmachtgeber über Immobilien? Ja NeinImmobilien / GrundbesitzIst eine Patientenverfügung gewünscht? Ja NeinAnmerkungen zur PatientenverfügungIst eine Registrierung im Zentralen Vorsorgeregister gewünscht? Ja Nein Hinweise zur Beurkundung Zum Beurkundungstermin bringen Sie bitte die hier aufgelisteten Dokumente mit. Um die Abwicklung und Vorbereitung zu beschleunigen, übersenden Sie uns bitte vorab einen Scander Dokumente (keinen Ausweis) per E-Mail an: post@notare-klaus-dengler.deSollte sich bei der Entwurfserstellung herausstellen, dass weitere Dokumente fehlen, werden wir Sie über den angegebenen Kommunikationsweg informieren. Benötigte Dokumente: Einen gültigen Personalausweis / Reisepass Beauftragung Beauftragung Ich beauftrage die Notare Dr. Carina Klaus & Michael Dengler, die Beurkundung vorzubereiten. Mir ist bewusst, dass durch die Entwurfserstellung Kosten entstehen, auch wenn es nicht zur Beurkundung kommt. Ein Entwurf soll derzeit noch nicht erstellt werden. Die vorstehenden Angaben dienen nur der Vorabinformation und Vorbereitung einer Besprechung. Terminwunsch Kontakt Bitte unterbreiten Sie mir einen Termin Ich melde mich bei Ihnen zwecks Terminabsprache Ich habe bereits einen Termin mit Ihnen vereinbartTerminwunsch kein besonderer Terminwunsch bevorzugt Vormittags bevorzugt NachmittagsTermin am, Uhrzeit Abschließende AnmerkungAbschließende Anmerkung Die Datenschutzhinweise habe ich gelesen. Nach dem Absenden erhalten Sie automatisch eine Zusammenfassung Ihrer Angaben als PDF-Dokument an die von Ihnen angegebene E-Mail-Adresse.Erfassungsbogen abschicken
